El momento de la toma de una decisión clínica es importante y complejo, en él confluyen los conocimientos y experiencias del médico, el entorno y las circunstancias en las que se desarrollará esta acción; asimismo, los valores y preferencias del paciente que será el sujeto de la decisión. El uso explícito, racional y juicioso de la mejor evidencia disponible en la toma de decisiones clínicas, incorporando los valores y preferencias del paciente es el eje sobre el cual se estructura la Medicina Basada en Evidencia.
Seleccionar la mejor evidencia disponible pasa por formular la pregunta: ¿Qué tan similar es mi paciente a los del estudio que permita aplicar los resultados de éste en mi práctica diaria? En otras palabras, se debe reflexionar si nuestro paciente es suficientemente distinto a los del estudio, como para que no se pueda aplicar la evidencia.
Respecto a los estudios clínicos sobre terapéutica, las características propias de la enfermedad y sus variables respuestas al tratamiento, pueden ser las fuentes primarias de estas diferencias.
En cuanto a la enfermedad:
las diferencias pueden ser derivadas de razones fisiopatológicas o epidemiológicas y las discrepancias en la respuesta al tratamiento pueden ser producidas por factores genéticos, adquiridos y ambientales; siendo éste último de particular importancia, por lo que la disposición de estudios poblacionales propios proporciona mayor seguridad sobre la efectividad de las intervenciones. La mayoría de las veces éstos no existen, de tal forma que se tiene que utilizar el juicio clínico para ponderar si las potenciales diferencias hacen poco razonable la aplicación de la evidencia disponible.
La osteoporosis es una condición clínica.
En la cual las diferencias geográficas imponen un verdadero reto para la aplicabilidad universal de los resultados de los estudios clínicos realizados con bifosfonatos en diferentes latitudes.
La baja masa ósea se reconoce actualmente como el predictor más importante de riesgo de fractura.
La masa ósea máxima o Pico de Masa Ósea.
Como se le conoce comúnmente y la tasa de pérdida ósea en la edad adulta determinan la densidad mineral del tejido óseo en la adultez y están influenciados por factores ambientales, dietéticos, genéticos, de género y raciales.
Es ampliamente reconocido que los aspectos étnicos y raciales determinan diferencias en la densidad mineral ósea (DMO). Los negros tienen un 8-14% más DMO que los blancos del mismo sexo y los caucásicos tienen una DMO más alta que los asiáticos japoneses. Sin embargo, las japonesas-estadounidenses y las mujeres inmigrantes japonesas-americanas muestran una DMO más alta que las mujeres japonesas nativas, lo que sugiere una fuerte influencia de los cambios en el estilo de vida y la dieta. Por otro lado, las mujeres blancas caucásicas en los Estados Unidos tienen una tasa de incidencia de fractura de cadera y vertebral dos veces mayor que las hispanas, un término ambiguo utilizado para designar inmigrantes latinoamericanas de México, países de América Central y del Sur, el Caribe e incluso España o Portugal, a menudo independientemente de su origen étnico.
La DMO de cadera en este grupo parece ser menor que la de los negros y mayor o igual que aquella en caucásicos blancos de los Estados Unidos. Las diferencias en el tamaño corporal pueden explicar hasta cierto punto las discrepancias, ya que la mayoría de los contrastes étnicos en la DMO se reducen o eliminan después del ajuste por peso.
Los estudios pivotes que sustentan la eficacia de los principales bifosfonatos en pacientes con osteoporosis se han llevado a cabo en Estados Unidos, países europeos, Canadá y Australia. Los países latinoamericanos, como Argentina, Colombia, México y Brasil, así como Sudáfrica y China han sido incluidos solo en algunos ensayos multinacionales como parte de un conjunto global de pacientes evaluados.
En virtud de que la eficacia de cualquier fármaco, incluido los bifosfonatos, está influenciada en algún grado por los factores expuestos anteriormente, y que impactan la validez externa de los resultados de los estudios clínicos terapéuticos, es decir, determinan la aplicabilidad de estos en la práctica clínica individual, se consideró llevar a cabo un estudio de validación de la eficacia terapéutica de un nuevo risedronato para administración mensual, de reciente introducción en el mercado farmacéutico ecuatoriano. Este estudio clínico, a diferencia de todos los ensayos anteriormente publicados con diferentes bifosfonatos, fue realizado en pacientes latinoamericanas en su totalidad, por lo que sus resultados se ajustan de manera más adecuada a las características étnicas, genéticas y culturales de nuestra población y, por lo tanto, posee un mayor grado de aplicabilidad a las pacientes regionales que aquellos procedentes de países con evidentes diferencias poblacionales.
En este editorial, solo se mencionarán los aspectos centrales de esta investigación, reservándose los detalles de este estudio, para una segunda entrega.
El estudio en cuestión fue desarrollado por los Dres. Gregorio Riera-Espinoza, Sandra Mendoza, Jenny Bello, Yamila Cordero, Yuneci González y Jenny Ramos de la Unidad Metabólica del Centro Policlínico Valencia y del Centro de Atención en Menopausia y Osteoporosis de Valencia (CEAM) en Venezuela y publicado tanto en la Revista de Obstetricia y Ginecología de Venezuela en el año 2.014 y en el Orthopedics and Rheumatology Journal en agosto del 2.017.
El objetivo del estudio fue evaluar la respuesta temprana del uso de risedronato 150 mg mensuales sobre el propéptido amino terminal del procolágeno tipo 1 (P1NP), un marcador óseo altamente específico de la formación ósea y su correlación con otro marcador altamente específico de la resorción ósea, el C telopéptido. Estos dos indicadores, sugeridos por la International Osteoporosis Foundation (IOF) y la International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (IFCC), son marcadores de recambio óseos confiables, específicos y reproducibles y, por lo tanto, expresan de manera adecuada, el efecto de una intervención terapéutica, como la administración de risedronato, sobre el metabolismo del tejido óseo. La International Osteoporosis Foundation es una organización no gubernamental fundada en 1998 que representa una alianza mundial de personas y organizaciones interesadas en la prevención, diagnóstico y tratamiento de la osteoporosis y la enfermedad ósea musculoesquelética en general, por su parte, la International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine es una organización global que promueve los campos de la química clínica y la medicina de laboratorio.
La dosis mensual de 150 mg de risedronato implica una mejoría en el cumplimiento del tratamiento y este trabajo fue el primero en reportar el efecto de esta dosificación del bifosfonato en cuestión, sobre los valores del marcador específico del tejido óseo P1NP.
El marcador de formación ósea P1NP disminuyó en un 46,3%, a tan solo 3 meses de iniciado el tratamiento con la dosis de 150 mg mensual, lo cual fue significativamente superioral 35% de disminución reportado con 35 mg semanal, en un estudio comparativo del efecto de risedronato y teriparatide. Igualmente, los valores de P1NP han sido publicados con el uso de otros bifosfonatos como alendronato o clodronato, alcanzando hasta un 46% de disminución, pero al año del inicio del tratamiento.
Esto demuestra que la dosis de 150 mg de risedronato mensual, no solo es altamente eficaz sino también muestra un efecto acelerado sobre el tejido óseo osteoporótico. Asimismo, el C-telopéptido (CTx) sérico, un marcador muy específico de resorción ósea, disminuyó igualmente en estas pacientes latinoamericanas, en un 48% durante los tres primeros meses de tratamiento con la nueva galénica de risedronato.
En conclusión:
El uso de una formulación de 150 mg de risedronato para administración mensual en pacientes latinoamericanas con masa ósea reducida, suprimió el remodelado óseo, evaluado mediante el marcador P1NP, en más del 90% de las mujeres que lo recibieron, en un lapso de tres (3) meses de uso, alcanzando el rango del remodelado de las mujeres sanas premenopáusicas.
Fuentes:
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